【關鍵詞】  冠狀動脈疾病;高密度脂蛋白*；心血管保護作用

　　大量基礎與臨床研究顯示，氧化的低密度脂蛋白（LDL）是心血管疾病的主要危險因子，參與動脈粥樣硬化斑塊的形成〔1〕。高密度脂蛋白*（HDLC）能夠保護LDL使之不被氧化，從而起到抗動脈粥樣硬化的作用。因此美國“國家*教育計劃（NCEP）”將HDLC≥1.56 mmol/L（60 mg/dl）視為“反”冠心病危險的因素。但臨床調查資料顯示，相當一部分冠狀動脈事件發生在高血清HDLC水平的患者，這似乎與上述研究的觀點不相符合。也有人提出，相同水平的HDLC患者可以有不同的臨床過程；相反，不同水平的HDLC患者冠狀動脈病變程度（心導管術檢查）可以相同。本文旨在研究這類高水平HDLC冠心病患者的臨床特征及其與HDLC的相關性，分析削弱HDLC心血管保護作用的各種因素。

　　1  材料與方法

　　1.1  研究對象  選擇2004年10月～2005年7月住院的血清HDLC≥1.56 mmol/L的患者80例，冠心病組46例，均經冠狀動脈造影證實至少有1支冠狀動脈狹窄≥50%，男32例，女14例，年齡42～70（平均57.1±7.2）歲。對照組34例，均為同期因胸悶、胸痛癥狀住院、經冠狀動脈造影未發現冠狀動脈異常改變的患者，男23例，女11例，年齡40～65（平均55.5±6.0）歲。以上所有對象均除外血清總*（TC）≥7.80 mmol/L（300 mg/dl）、甘油三酯（TG）≥2.83 mmol/L（250 mg/dl）、在近3個月內用過調脂藥物或肝素，并伴有糖尿病、高血壓及胰腺、肝臟、腎臟病變、甲狀腺及消化道功能異常者。
　　
　　1.2  方法  所有患者在住院次日早晨空腹抽取靜脈血，收集血樣標本測定生化指標。*氧化酶法測定TC，甘油激酶法測定TG，磷鎢酸鎂沉淀法及酶法測定HDLC，直接法測定低密度脂蛋白*（LDLC），免疫比濁法測定載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB），酶法測定血糖（Glu），以上指標經Beckman*測定。入選患者血脂測定1 w內行冠狀動脈造影術，手術在心導管室內進行，通過股動脈途徑進行選擇性左右冠狀動脈造影。詳細記錄患者的一般狀況、心血管疾病家族史、生活方式（如吸煙、飲酒狀況等）、收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）、身高、體重，并計算出體重指數（BMI）。

　　1.3  統計學處理  采用SPSS11.0軟件包，計量資料用x±s表示，并采用t檢驗及方差分析，計數資料用率（%）表示，并采用χ2檢驗，冠心病患者HDLC水平與各種心血管病危險因素關系的比較采用Pearson相關分析，為篩選與冠心病發病危險性獨立相關的因素采用多元逐步Logistic回歸分析。

　　2  結果

　　2.1  兩組患者冠心病家族史有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

　　表1  兩組患者臨床特征的比較（略）

　　吸煙指規律吸煙2月以上者；與對照組比較：1）P＜0.05，2）P＜0.01；下表同

　　2.2  兩組患者血脂水平的比較  冠心病組的TG和 LDLC水平顯著高于對照組（P＜0.01），TC和ApoB水平亦高于對照組（P＜0.05），但兩組的HDLC、ApoA1水平無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

　　2.3  冠心病患者HDLC水平與各種心血管病危險因素的關系  HDLC水平與飲酒呈正相關（r=0.227，P＜0.001），與BMI（r=-0.159，P＜0.001）、TG（r=-0.287，P＜0.001）呈負相關，而與年齡、性別、吸煙及其他血脂指標無顯著相關。

　　2.4  各種心血管病危險因素與冠心病的關系  將兩組患者作為整體，以冠心病之有無作為因變量Y（有=1； 無=0），以年齡（x1）、性別（x2，男=1；女=0）、BMI（x3）、吸煙（x4，有=1；無=0）、TG（x5）、TC（x6）、LDLC（x7）、HDLC（x8）、ApoA1（x9）及ApoB（x10）共10個因素作為自變量進行多元逐步Logistic回歸分析，結果入選的變量為LDLC、BMI及年齡，表明這3個因素與冠心病發病的危險性獨立相關。見表3。

　　表2  兩組患者血脂水平的比較（略）

　　表3  各種心血管病危險因素與冠心病的Logistic回歸分析（略）

　　3  討論
   
　　Framingham心臟研究和冠狀動脈一級預防試驗（CPPT）以及多危險因素干預試驗（MRFIT）均證實，血清HDLC水平與動脈粥樣硬化的發生、發展和預后呈負相關，HDLC降低是心血管事件的獨立危險因素。有研究表明，冠心病患者血清HDLC水平明顯低于非冠心病患者，其差異平均為0.104 mmol/L（4 mg/dl），HDLC每升高0.026 mmol/L （1 mg/dl），冠心病的相對危險在男性中降低2%，女性中降低3%〔2〕。HDLC是*具有抗動脈粥樣硬化作用的蛋白〔3，4〕，作用于動脈粥樣硬化形成與發展過程的多個環節。HDLC將外周細胞中過剩的*移出并轉運至肝臟進行轉化和清除，對新生脂肪條紋的形成有潛在性抑制作用，還具有抗炎、抗氧化和抗血栓作用，保護內皮功能。研究證實，HDLC是通過與特異的受體結合、激活細胞內信號轉導途徑而發揮以上作用的〔5〕。但也有研究認為，低水平HDLC與冠心病之間無明確的因果關系，低水平HDLC對冠心病的作用還受其他多種因素的影響。Bittner等〔6〕對年齡＜80歲的冠心病女性的研究發現，有約20%的研究對象HDLC≥60 mg/dl。CARE研究和LIPID研究均顯示，HDLC變化與心血管事件減少無關，升高血清HDLC水平的藥物試驗結果也不一致。zui近，Navab〔7〕報告了一組高HDLC水平［（95±14）mg/dl］的冠心病患者，與年齡、性別配對的健康人比較，炎癥指數明顯升高（冠心病患者為1.38±0.91、健康人為0.38±0.14）。說明有的冠心病患者HDLC濃度雖高，反而從抗炎、抗氧化作用變成促炎癥、促氧化作用，這時HDLC的*逆轉運能力有了明顯下降。因此，HDLC的結構與功能可能比HDLC的濃度水平更重要。
   
　　高密度脂蛋白（HDL）是顆粒大小、密度、組成及功能極不均一的異質性脂蛋白，有多種亞類，蛋白成分極為復雜〔7〕，ApoA1含量zui為豐富,此外還含有多種載脂蛋白。近年研究發現HDL亞類組成變化比低水平HDLC與冠心病更為相關，勾藍圖等〔9〕對成都地區292例受試者按血脂水平分為動脈粥樣硬化低危組、高危組及中間組，采用雙向電泳免疫印跡法檢測了各組人群血清HDL亞類的組成，結果發現隨著動脈粥樣硬化發生危險性的增加,小顆粒的HDL含量逐漸增加，而大顆粒的HDL含量逐漸減少，HDL成熟代謝過程受阻。另外，Yang等〔10〕研究發現，血漿TG、TC、LDLC的濃度會影響HDLC的濃度，尤其是會改變HDL顆粒的大小，特別是TG的濃度能夠改變HDL亞類的分布。也就是說，HDL亞類的組成、含量及顆粒大小應該是一種理想的分布值，維持HDL亞類組成及含量的合理分布對降低心血管疾病的發病有著重要的意義。
   
　　本文分析了高水平HDLC的冠心病患者的臨床特征，并與高水平HDLC而無冠心病的對照組進行比較，多因素回歸分析表明LDLC、BMI及年齡3個因素與冠心病發病的危險性獨立相關，與*代謝異常（尤其是LDLC升高）、超重、年齡是冠心病主要的危險因素相一致；將冠心病患者的HDLC水平與各種心血管病危險因素（年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、血脂）進行相關分析，HDLC與飲酒呈正相關，與BMI、TG呈負相關，表明部分高水平HDLC人群受其他因素的影響，削弱了HDLC的心血管保護作用而發生動脈粥樣硬化或冠心病，與Bittner〔6〕的研究結果不*一致，考慮與本文未將使用調脂藥物的病例列入研究范圍、后者所選病例為絕經后女性以及種族有關。總之，HDLC具有的心血管保護作用不單純與HDLC數量有關，亦與HDL的亞類組成有關，深入探討HDL亞類的結構和功能對削弱HDLC心血管保護作用的機制具有重要的意義